|
|||||||||||
|
|||||||||||
Ako ďalej zlepšiť prerozdelenie po zavedení PCG |
|||||||||||
Henrieta Tulejová, Advance Healthcare Management Institute | 3. 6. 2017 | |||||||||||
Cieľom prerozdelenia vo verejnom zdravotnom poistení je zabezpečiť, aby každá zdravotná poisťovňa mala na nákup zdravotnej starostlivosti rovnaký objem zdrojov podľa štruktúry svojho poistného kmeňa. Fungujúci systém prerozdelenia je nevyhnutnou podmienkou pre efektívnu súťaž medzi zdravotnými poisťovňami, ktoré si nemôžu účtovať rizikovo vážené poistné a sú financované z odvodov v závislosti od výšky príjmy. Prerozdelenie tak podľa Van Kleef-a[1] zabezpečuje 3 základné funkcie:
Kvalitu fungovania systému prerozdelenia hodnotíme pomocou R2 – predikčnej sily modelu, ktoré sa pohybuje v rozpätí od 0% po 100%. Čím vyššia je hodnota R2, tým lepšie predikuje model náklady na zdravotnú starostlivosť na úrovni jednotlivca. Zavedenie PCG do prerozdelenia významným spôsobom zvyšuje predikčnú silu modelu prerozdelenia, a teda aj solidaritu, oproti prerozdeleniu len na základe veku a pohlavia. PCG model je však schopný dobre odhadovať len náklady na choroby liečené farmakoekonomicky. Lepšie predikuje náklady na ambulantnú starostlivosť a menej dobre kompenzuje náklady na lôžkovú starostlivosť – tabuľka č. 1.
![]() Požiadavky na model prerozdelenia
Pre zlepšenie modelu prerozdelenia hľadáme prediktory, ktoré dokážu dobre identifikovať ďalšie choroby a terapie, vrátane nákladov na lôžkovú starostlivosť. Podľa Van Kleef-a[2] hľadáme model, ktorý:
Zdroj: autorka z vyhlášok ustanovujúcich indexy rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť pre jednotlivé roky
Inšpirácia zo zahraničia
V súčasnosti najprepracovanejší model prerozdelenia má Holandsko (Box 1 )[3] , kde sa kultivácii modelu venuje nezávislá skupina ekonomóv zdravotníctva na Erasmus University of Rotterdam (viď zoznam citovaných štúdií). Pre rozšírenie modelu prerozdelenia v SR a ČR sú zaujímavé najmä parametre DCG, používanie zdravotníckej pomôcky, charakter príjmu príp. región.
![]()
Pre zlepšenie modelu prerozdelenia v ČR je alternatívou k parametru „charakter príjmu“, ktorý sa používa v Holandsku, aj prerozdelenie podľa plátcu odvodov, ktoré sa používa na Slovensku. Poistenci sú rozdelení do kategórií nielen podľa veku a pohlavia ale aj podľa toho, či sú ekonomicky aktívni a teda si platia odvody sami za seba (príp. so zamestnávateľom) alebo sú ekonomicky neaktívni a platí za nich odvody štát. Z grafu č. 2 je zjavný významný rozdiel v priemerných nákladov na tieto skupiny:
![]() Pre podporu rozvoja programov managementu chronicky chorých je zaujímavý parameter prerozdelenia používaný v Nemecku od zmeny prerozdelenia. V r. 2009 bolo zavedené prerozdelenie podľa chronických chorôb namiesto dovtedajšie systému prerozdelenia podľa zaradenia poistenca do certifikované programu managementu chronicky chorých. V novom systéme prerozdelenia dostane však každá zdravotná poisťovňa paušálnu čiastku za každého poistenca zaradeného v DMP na pokrytie nákladov na dokumentáciu a koordináciu starostlivosti. Tento koncept je zaujímavý aj pre SR a ČR, pretože vývoj a prevádzkovanie programov managementu chronicky chorých je nákladným projektom, ktorý sa nedá vo väčšom rozsahu a na väčšinu chronických chorôb ufinancovať z dnešného limitu prevádzkových nákladov.
Naopak ČR môže inšpirovať parametrom ex post prerozdelenia, ktorý slúži de facto ako zaistenie pred katastrofickými nákladmi. Ex post sa prerozdeľujú skutočne vynaložené náklady na tzv. nákladných poistencov. Nákladní poistenci sú od 1.1.2018 definovaní ako poistenci , u ktorých suma úhrady na zdravotné služby prekročila sumu príjmu poistenca z prerozdelenia a tzv zaisťovacej konštanty (hranica nákladných služieb). Zaisťovacia konštanta môže byť vyhláškou nastavená tak, že sa prerozdeľuje 5-15% zdrojov v zdravotníctve. Pre r. 2018 bola nastavená na sumu 206 000 CZK, tj. ex post sa prerozdeľuje 10% celkových zdrojov na zdravotníctvo. V minulosti bola hranica nákladných služieb zadefinovaná rovnako pre každého poistenca, bez ohľadu na výšku príjmu poisťovne z prerozdelenia. Od 1.1.2018 sa hranica mení podľa príjmu poistenca z prerozdelenia, tj. pre 40-ročného poistenca bez chronických chorôb je vo výške 3 000 CZK (príjem po prerozdelení podľa veku a pohlavia) + 206 000 CZK, tj. spolu 209 000 CZK. Pre 40-ročného poistenca s diabetom 1.typu je však už vo výške 23 000 CZK (príjem po prerozdelení podľa veku, pohlavia a PCG) + 206 000 CZK, tj. spolu 229 000 CZK. Keby sa nad hranicu nákladných služieb prerozdeľovali všetky náklady, zdravotné poisťovne by stratili motiváciu k efektívnej kontrolnej činnosti vykázanej zdravotnej starostlivosti (a porušilo by sa pravidlo č. 1 o vzbudzovaní správnych motivácií). Preto sa nad túto hranicu prerozdeľuje najprv len 80% a po dosiahnutí ešte vyšších nákladov až 95% nákladov. Zároveň je zriadená kontrolná skupina zložená zo zástupcov všetkých zdravotných poisťovní, ktorá kontroluje oprávnenosť a správnosť vyúčtovania ákladných zdravotných služieb.
Zdroje: [1] Van Kleef R.C., van Vliet R.C.J.A., van Rooijen E.M.: Diagnoses-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: The effects of including outpatient diagnoses, Health Policy 115 (2014) 52–59 [2] Steuten et al: A disease management programme for patients with diabetes mellitus is associated with improved quality of care within existing budgets, Diabet Med. 2007; 24(10): 1112-20 [3] Kroneman M. et al: Health Systems in Transition, Netherlands 2016, WHO
|