Cieľom prerozdelenia vo verejnom zdravotnom poistení je zabezpečiť, aby každá zdravotná poisťovňa mala na nákup zdravotnej starostlivosti rovnaký objem zdrojov podľa štruktúry svojho poistného kmeňa. Fungujúci systém prerozdelenia je nevyhnutnou podmienkou pre efektívnu súťaž medzi zdravotnými poisťovňami, ktoré si nemôžu účtovať rizikovo vážené poistné a sú financované z odvodov v závislosti od výšky príjmy. Prerozdelenie tak podľa Van Kleef-a[1] zabezpečuje 3 základné funkcie: 

1. 1. Solidaritu medzi chorými a zdravými - v situácii, ak je platba štátu za ekonomicky neaktívnych poistencov (najmä dôchodcovia, nezamestnaní, deti) významne nižšia ako odvody za ekonomicky aktívnych (zamestnanci, živnostníci a samoplatitelia), mohli by mať zdravotné poisťovne motiváciu k selekcii rizika. Bez prerozdelenia by zdravotná poisťovňa preferovala ekonomicky aktívnych, ktorí platia odvody a keďže pracujú, budú zrejme aj relatívne zdravý, pred ekonomicky neaktívnymi, ktorí sú obyčajne viac chorí a teda aj nákladnejší.

1. 2. Efektivitu – zvyšuje motiváciu zdravotných poisťovní sústrediť sa na efektívny nákup zdravotnej starostlivosti namiesto selekcie rizika.

1. 3. Kvalitu – prerozdeľovanie zdrojov podľa zdravotného stavu poistencov motivuje zdravotné poisťovne uspokojovať potreby chronicky chorých poistencov.

Kvalitu fungovania systému prerozdelenia hodnotíme pomocou R2 – predikčnej sily modelu, ktoré sa pohybuje v rozpätí od 0% po 100%. Čím vyššia je hodnota R2, tým lepšie predikuje model náklady na zdravotnú starostlivosť na úrovni jednotlivca. Zavedenie PCG do prerozdelenia významným spôsobom zvyšuje predikčnú silu modelu prerozdelenia, a teda aj solidaritu, oproti prerozdeleniu len na základe veku a pohlavia. PCG model je však schopný dobre odhadovať len náklady na choroby liečené farmakoekonomicky. Lepšie predikuje náklady na ambulantnú starostlivosť a menej dobre kompenzuje náklady na lôžkovú starostlivosť – tabuľka č. 1.

Pre zlepšenie modelu prerozdelenia hľadáme prediktory, ktoré dokážu dobre identifikovať ďalšie choroby a terapie, vrátane nákladov na lôžkovú starostlivosť. Podľa Van Kleef-a[2] hľadáme model, ktorý: 

1. • Vzbudzuje na strane zdravotných poisťovní správne motivácie zvyšovať efektívnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti a nie k manipulovaniu, umelému zvyšovaniu nákladov a laxnej revíznej činnosti. Príkladom zavádzanie nežiadúcich motivácií by bolo použitie počtu receptov ako prediktora v modeli PCG namiesto počtu ŠDL. Takýto model sa pôvodnu uvažoval pri zavádzaní modelu PCG v Holandsku a bol zamietnutý, pretože by motivoval poisťovne a poskytovateľov rozdeľovať preskribciu chronicky chorých na čo najväčší počet receptov. Časom by sa samozrejme začali takto správať všetky zdravotné poisťovne a indexy rizika by túto skutočnosť začali odzrkadľovať. V prechodnom období by však zdravotné poisťovne mohli týmto správaním získať vyšší výnos z prerozdelenia.

1. • Je validný, tj. zachytáva významné riziká, nákladné alebo chronické choroby. Na Slovensku je tento parameter zachytený v legislatívnom pravidle, že celkové náklady na všetkých poistencov v PCG skupine musia tvoriť aspoň 0,01% celkových nákladov na zdravotníctvo a dodatočné náklady na PCG skupinu nad demografický model musia tvoriť aspoň 15% priemerných nákladov na poistenca.

1. • Má dostatočnú prediktívnu schopnosť a v čase stabilné indexy rizika. Hľadáme model s čo najvyšším R2, pretože to znamená, že dobre zachytáva variabilitu v nákladoch. Stabilita indexov je významne ovplyvniteľná počtom poistencov v jednotlivých kategóriach. Na Slovensku sa takáto nestabilita významne prejavila pri zaradení hemofílie medzi PCG skupiny. Malý počet poistencov zaradených do tejto PCG skupiny spôsobuje, že indexy rizika sa medzi rokmi významne líšia. V r. 2013 bolo do skupiny hemofília zaradených pribiližne 140 poistencov a s indexom rizika 288 bolo prerozdelených približne 25 mil. EUR. V r. 2014 poklesol index rizika na menej ako polovicu – 127 (v ďalších rokoch klesol ešte viac, pod 100) a znamená to, že v r. 2013 bolo neefektívne prerozdelených približne 12,5 mil. EUR – graf č.1. Na problém malého počtu poistencov a nestabilitu indexov rizika je potreba si dávať pozor aj pri vytváraní skupín podľa kombinácie parametrov, napr. pri prerozdeľovaní podľa plátcu odvodov v kombinácii s vekom, ktoré sa používa v SR je takou problematickou skupinou „ekonomicky aktívni nad 70 rokov“.

Zdroj: autorka z vyhlášok ustanovujúcich indexy rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť pre jednotlivé roky

5. • Je implementovateľný – tj. data je možné získať pri akceptovateľných nákladoch, ideálne z rutinne vykazovaných dát. Je potrebné sa sústrediť na dáta, ktoré nie sú zaťažené vysokou mierou chybovosti a manipulovateľnosti ako napríklad vykazovanie diagnóz, za ktoré sa neplatí. Pre motiváciu zdravotných poisťovní k podpore zdravého životného štýlu alebo prevencie obezity u detí zlepšovaním stravovani v školách by bolo užitočné, ak by sme vedeli zachytiť zapojenie a úspešnosť poistencov v takýchto programoch. Problémom by však bolo splniť pravidlo č.1 o nemanipulovateľnosti prediktora.

V súčasnosti najprepracovanejší model prerozdelenia má Holandsko (Box 1 )[3] , kde sa kultivácii modelu venuje nezávislá skupina ekonomóv zdravotníctva na Erasmus University of Rotterdam (viď zoznam citovaných štúdií). Pre rozšírenie modelu prerozdelenia v SR a ČR sú zaujímavé najmä parametre DCG, používanie zdravotníckej pomôcky, charakter príjmu príp. región.

Pre zlepšenie modelu prerozdelenia v ČR je alternatívou k parametru „charakter príjmu“, ktorý sa používa v Holandsku, aj prerozdelenie podľa plátcu odvodov, ktoré sa používa na Slovensku. Poistenci sú rozdelení do kategórií nielen podľa veku a pohlavia ale aj podľa toho, či sú ekonomicky aktívni a teda si platia odvody sami za seba (príp. so zamestnávateľom) alebo sú ekonomicky neaktívni a platí za nich odvody štát. Z grafu č. 2 je zjavný významný rozdiel v priemerných nákladov na tieto skupiny: