PDF
 
number advance newsletter
A2; 2/2017 www.advanceinstitute.cz

 

Moderní úhradové mechanismy pro akutní lůžkovou a ambulantní péči

 
Daniel Hodyc, Advance Healthcare Management Institute | 11. 12. 2017
 
 

 

Úhradová vyhláška stanovuje několik různých metod platby za zdravotní péči a tyto platební mechanismy často vycházejí z historického nastavení vztahů mezi plátci a poskytovateli a reflektují vyjednávací sílu odborných společností, sdružení poskytovatelů či jiných uskupení. 

 

Každý platební mechanismus má své výhody a nevýhody a zároveň každý typ vytváří různé motivace – a to jak na straně plátce, tak na straně poskytovatele zdravotní péče. Vhodným nastavením plateb můžeme významně ovlivnit způsob, jakým je poskytována péče, můžeme motivovat poskytovatele k vyšší míře spolupráce a také je zainteresovat na výsledku. Tento typ úhradových mechanismů však v úhradové vyhlášce prakticky nenajdeme. V zahraniční – a nemusíme chodit daleko, inovativní kontrakty najdeme např. na Slovensku – jsou dnes již běžné kontrakty založené na platbě za kvalitu péče, platbě za epizodu péče, která se nevztahuje jen na hospitalizaci, ale i péči předcházející a navazující, či „balíčkové“ platbě za péči o chronicky nemocného pacienta.

V dalším textu tedy představujeme 3 inspirativní příklady takovýchto kontraktů. 

 

Platba za epizodu péče

 

Platba za epizodu péče (tzv. bundled payment) reaguje na fragmentaci poskytování péče, která je často zdrojem neefektivity a plýtvání zdrojů. Platba poskytovateli je založená na očekávaných nákladech pro klinicky definované epizody péče. U nemocnic je platba za epizodu péče nejčastěji používána pro elektivní výkony (např. totální endoprotéza kyčelního či kolenního kloubu). Epizoda péče pak představuje nejen hospitalizaci a samotný zákrok, ale i vyšetření před operací a péči – lůžkovou i ambulantní – po operaci: např. rehabilitace, kontroly a vyšetření u lékaře, následnou radiodiagnostiku, ale i rehospitalizace. Vždy platí, že do epizody péče je zahrnuta jen ta zdravotní péče, která souvisí s daným výkonem. To vytváří tlak na poskytovatele, aby neindikovali nepotřebná či duplicitní vyšetření a aby se eliminovalo riziko nákladné rehospitalizace.

 

Bohaté zkušenosti s platbou za epizodu péče mají především v USA, a to zejména po přijetí Affordable Care Act v roce 2010, na který od roku 2013 navázal pilotní projekt smluv mezi poskytovateli a Medicare. Z výsledků vyplývá, že poskytovatelé začali více vyjednávat o cenách implantátů, efektivněji plánovat jednotlivé části epizody a celkově se snížila délka pobytu v nemocnici. Zároveň došlo k výrazně vyššímu zapojení nemocnic do koordinace ambulantní péče o pacienta po propuštění a zajištění dobré návaznosti časné lůžkové či ambulantní rehabilitace. Úspory na jednu epizodu péče byly v případě TEP v průměru 10-15 %, část této úspory byla vyplacena jako bonus poskytovatelům. Jasným benefitem pro pacienta byla v tomto případě koordinovanější a lépe plánovaná zdravotní péče.

 

 

Platba za kvalitu – P4P – příklad z ambulantního sektoru

 

Principem platby za kvalitu (pay for performance, P4P) je platba na základě klinických výsledků pacientů či výsledků a aktivit poskytovatele. Měřítkem pro zhodnocení kvality péče může být např. dosažení daných klinických hodnot u pacientů, evidence chronicky nemocných pacientů v registru, či míra screeningu pacientů. Mimo finanční ocenění může mít na zvýšení kvality péče pozitivní vliv i zveřejnění výsledků hodnocení poskytovatelů a publikace žebříčků poskytovatelů. 

 

Největší zkušenosti mají s P4P kontrakty v USA, rozšířené jsou ale i ve Německu, Austrálii či Brazílii. Více než 10 let funguje platba za kvalitu u praktických lékařů v Anglii, Walesu, Skotsku a Severním Irsku – Quality and Outcomes Framework (QOF). Cílem programu je zvýšit kvalitu péče zejména v oblasti diagnostiky a managementu nejčastějších chronických onemocnění.  

 

Lékaři jsou odměňováni na základě 150 indikátorů rozdělených do 4 oblastí: klinické, organizační, zkušenosti pacientů a dodatečné služby. Největší důraz je kladen na klinickou oblast, za něž mohou lékaři získat dvě třetiny z dosažitelných bodů. Indikátory v této oblasti se zaměřují na 22 různých onemocnění (např. diabetes mellitus, astma, rakovina, deprese, obezita) a jsou vytvořeny na základě nejnovějších poznatků z klinické praxe. Pro každé onemocnění je určeno několik indikátorů, které hodnotí klinické výsledky pacientů, dodržování doporučených postupů léčby (např. léčba doporučenými léky, pravidelná vyšetření pacientů) a dosahování strukturálních cílů (např. vedení registru pacientů s určitým onemocněním). Indikátory v organizační doméně se váží ke vzdělávání lékařů, poskytování informačních zdrojů pacientům, vedení ordinace a zdravotní dokumentaci. 

 

Díky tomuto systému odměn se podařilo zvýšit kvalitu péče i v odlehlých oblastech a snížila se tak nerovnost v poskytování zdravotní péče, a to zejména v oblasti sekundární prevence. Z pohledu pacientů se prodloužila délka konzultací a zlepšil se systém objednávání k lékaři. 

 

 

Platba za péči o chronicky nemocného pacienta
 

Zejména v Nizozemí je rozšířená „balíčková“ platba za péči o chronicky nemocného pacienta. Svou podstatou se jedná o implementaci bundled payment, který byl představený v první části tohoto článku, v ambulantním prostředí. Rozvoj tohoto platebního mechanismu jde ruku v ruce s rozvojem programů péče o chronicky nemocné, tzv. disease management programů, které reagují na nárůst počtu chronicky nemocných pacientů, neadekvátní nastavení organizace péče a její fragmentaci. Platba za epizodu v Nizozemí funguje tak, že pojišťovny platí jeden poplatek smluvní jednotce, tzv. „care group“, aby pokryla celou škálu péče a služeb pacientů s daným chronickým onemocněním. Zpravidla se jedná o skupinu praktických lékařů, kteří zdravotní péči zajišťují buď sami, nebo je mají nasmlouvané u jiných poskytovatelů (specialistů, komplementu, atp.). V roce 2010 bylo více než 80 % praktických lékařů do některé care group.

 

Ve smlouvách jsou specifikovány povinnosti dané skupiny poskytovatelů při péči o určitou skupinu pacientů, např. diabetiků, pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí či pacientů s rizikem cévních onemocnění. Poskytovatelé jsou hodnoceni jak na základě procesních indikátorů (např. podíl pacientů, kterým bylo provedeno určité vyšetření v posledních 12 měsících), tak na základě výsledků pacientů (podíl pacientů, jež mají hladinu cukru v krvi nižní, než je stanovená hodnota). Zavedení tohoto typu plateb vedlo v Nizozemí ke zlepšení koordinace mezi poskytovateli a plánování péče o pacienta. 

 

Platba za péči o chronicky nemocné je také součástí slovenského disease management programu pojišťovny Dôvera, který se zaměřuje na léčbu diabetu. Diabetologové jsou nejdříve odměňováni za zapojení pacientů do programu a odeslání pacienta na odborně vedenou edukaci, poté za dodržování doporučených postupů péče a v následujících letech programu je plánováno navázání určité části odměny na dosažení klinických výsledků péče o pacienty s diabetem.

 

Obdobných i jiných inspirativních přístupů k úhradám zdravotní péče, které motivují poskytovatele lépe spolupracovat a zároveň je dokáží odměnit za dobré výsledky, bychom v zahraničí našli celou řadu. Z mého pohledu je podstatné, že implementaci tohoto typu kontraktů do úhradových mechanismů v ČR nebrání v teoretické rovině vůbec nic. Platí však, že se jedná o velmi komplexní a zároveň často individuální přístupy, což je dobře realizovatelné v individuálním jednání zdravotní pojišťovny s vybranou skupinou poskytovatelů, ne však již formou tzv. úhradové vyhlášky. 

 

 

 

Tento text byl uvěřejněn v periodiku Občan v síti 10/2017 , které vydává Sdružení občan

 

« zpět na newsletter

 

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 241 432 113
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE </di