PDF
 
number advance newsletter
A1; 1/2017 www.advanceinstitute.cz

 

Strategie léčby terminální fáze chronického srdečního selhání u seniorů

 

Souhrn závěrečné práce studenta programu

 
Hynek Říha, zástupce přednosty kardiocentra, IKEM | 8. 6. 2017
 
 
O autorovi práce: Hynek Říha je zástupce přednosty kliniky anesteziologie a resuscitace, IKEM

 

Závěrečná práce MUDr. Říhy popisuje dva různé přístupy k léčbě terminální fáze chronického srdečního selhání (CHSS), a to konkrétně ortotopickou transplantaci srdce (OTS) a implantaci dlouhodobé mechanické srdeční podpory (MSP).

  

U CHSS dochází ke strukturálnímu nebo funkčnímu narušení ejekce krve srdečním svalem anebo plnění srdečních oddílů krví. V současné době se výrazně zvyšuje počet pacientů s CHSS ve vyspělých zemích, a to zejména díky stárnutí populace a lepšímu přežívání po akutním infarktu myokardu, s čímž jsou spojeny jak medicínské problémy, tak i zvýšené náklady pro plátce zdravotní péče.

 

V ČR proběhne 65-80 transplantací srdce za rok; pacienti jsou před tím, než se objeví pro ně vhodný dárce, zařazeni na čekací listině. Na tu se pacienti dostanou poté, co úspěšně projdou sérií komplexních vyšetření a pohovorů. Dlouhodobé mechanické srdeční podpory slouží k tzv. „přemostění“ k OTS. Jsou implantovány u pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací listinu, ale jejichž stav se výrazně zhoršuje. Druhým případem, kdy se využívají dlouhodobé MSP, je permanentní (destinační) léčba, která se týká pacientů, kteří nemohli být z nějakého důvodu zařazeni na čekací listinu pro OTS. Díky této indikaci se mohou pacienti těšit dobré kvalitě života v řádu několika let. Kvůli vysoké ceně však nejsou dlouhodobé MSP v této indikaci v ČR až na naprosté výjimky hrazeny zdravotními pojišťovnami.

 

Jak autor zmiňuje, jedním z důležitých kritérií při rozhodování o tom, zda je pacient způsobilý k OTS a MSP, je jeho věk. V různých zemích se používají různé věkové hranice; pokud není hranice překročena, může být pacient zařazen na čekací listinu. Nejedná se samozřejmě o absolutní kontraindikaci, vždy je rozhodující biologický věk pacienta. V ČR je tato hranice 65 let, v některých zemích, jako například Nizozemí, není věková hranice vůbec stanovena. Mezinárodní doporučení zveřejněné ISHLT (The International Society for Heart and Lung Transplantation) uvádí, že hranice pro zařazení na čekací listinu k OTS by měla být 70 let a starší pacienti by měli být podrobeni velmi pečlivému výběru.

 

Pokud se vezmou do úvahy výše zmíněné skutečnosti, nabízí se dvě možné varianty řešení. První je zvýšení věkové hranice pro transplantaci – hlavní roli by měl hrát biologický věk, který ale mnohdy nelze jednoznačně určit. Jako smysluplné se jeví posunutí věkové hranice na 70 let. Druhou možnost představuje program permanentní léčby dlouhodobými MSP u pacientů, u kterých není z nějakého důvodu možné, aby došlo k OTS.  

 

Autor ve své práci analyzuje medicínské, etické a ekonomické dopady výše uvedených potenciálních změn:  

 

1. Zvýšení věkové hranice pro OTS
 
  • i) Medicínské dopadyS touto změnou by byl pravděpodobně spojen nárůst komplikací z nežádoucích účinků doživotní imunosupresivní léčby, která může akcelerovat komplikace, které se u starších pacientů vyskytují (např. infekce, malignity, renální dysfunkce, arteriální hypertenze, poruchy metabolismu, vředová gastroduodenální choroba). Mohlo by také dojít ke snížení očekávaného přežívání po OTS.
  • ii) Etické důsledkyNásledkem posunu věkové hranice by se zvýšil nepoměr mezi počtem dárců a kandidátů, který ani nyní není optimální. Další potenciální problém, který by mohl nastat při posunu věkové hranice, je znevýhodnění mladších kandidátů.
  • iii) Ekonomické dopadyDíky tomu, že počet prováděných OTS je dán počtem dárců, na systém zdravotního pojištění to nebude mít pravděpodobně žádný přímý finanční dopad. Ostatní výše zmíněné dopady budou ale znamenat vzestup finančních nákladů na zdravotní péči, jelikož se prodlouží délka života pacientů, kteří by jinak zemřeli na CHSS.

 

V současnosti je transplantováno cca 65 % pacientů na čekací listině v průběhu jednoho roku. Při zvýšení počtu kandidátů zvýšením věkové hranice z 65 na 70 let by byla transplantována pouze o něco více než polovina (53 %) kandidátů na čekací listině v průběhu jednoho roku. Logicky by se tím tedy prodloužila čekací doba, což by pravděpodobně mohlo zvýšit počet pacientů, kteří by potřebovali dlouhodobé MSP jako most k transplantaci, a také by se zvýšil počet pacientů, kteří by se transplantace nedožili. Dalším možným řešením by mohlo být zavedení dlouhodobých MSP jako permanentní léčby u pacientů ve věku 65-70 let. Jednalo by se celkem o zhruba 30 pacientů za rok, což by celkově stálo cca 75 milionů Kč ročně. 

 

 

2. Permanentní léčba MSP
 
  • i) Medicínské dopadyV roce 2001 byly zveřejněny výsledky studie, která zkoumala dobu přežívání a kvalitu života u pacientů, kteří nebyli zařazeni na seznam čekatelů pro OTS a byla jim zavedena permanentní léčba MSP. Výsledky studie byly pozitivní, zlepšila se jak kvalita života, tak i přežívání. Přestože v posledních 15 letech došlo k výraznému technickému zdokonalení a zvýšení spolehlivosti dlouhodobých MSP, i tak se samozřejmě vyskytují různé komplikace, např. krvácení, infekce, tromboembolické komplikace apod.
  • ii) Etické důsledkyV současné době neexistuje žádná jiná metoda určená pro pacienty (zejména pro ty v pokročilejším věku) v terminální fázi CHSS, proto by zavedení permanentní léčby dlouhodobými MSP znamenalo velký pokrok v léčbě těchto pacientů.
  • iii) Ekonomické dopadyZpočátku by finanční náklady byly vysoké, poté by se ale s lepší kvalitou života pacientů a menším počtem rehospitalizací dostavily ekonomické úspory. Vyšší počet pacientů by také pravděpodobně vedl ke snížení jednotkové ceny dlouhodobých MSP.

 

Závěrem autor uvádí, že v ideálním případě by mohly být provedeny obě změny. Výhodou mechanické srdeční podpory je to, že je již nyní používána v obou transplantačních centrech v ČR (IKEM Praha a CKTCH Brno) za účelem přemostění k transplantaci. MSP je také nezávislá na počtu dárců orgánů. Vytvoření registru pacientů s implantovanými dlouhodobými MSP v indikaci permanentní léčby by umožnilo sledovat komplikace a vyhodnocovat ekonomické dopady této finančně náročné léčby. 

 

 

 
 

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 241 432 113
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE