PDF
 
number advance newsletter
A1; 1/2017 www.advanceinstitute.cz

 

Očekávané dopady zohlednění chronických nemocí v přerozdělení pojistného v ČR

 
Pavel Hroboň, Advance Healthcare Management Institute | 3. 6. 2017

 

 

 
 
1. 1. 2018 vstoupí v účinnost již přijatá novela zákona 592/1992 Sb. , o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Tato novela přináší zásadní změnu systému kompenzace rizika neboli přerozdělení vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami. Zavádí totiž do přerozdělení zohlednění výskytu pojištěnců s chronickými nemocemi v pojistných kmenech jednotlivých zdravotních pojišťoven. Tato technická změna přibližuje možnost lepší prevence a léčby pro pacienty s chronickými nemocemi.

 

 

K čemu potřebujeme přerozdělení?

 

V běžném (komerčním) pojištění výše pojistky (individuální nebo skupinové) obvykle odpovídá riziku, v případě zdravotního pojištění tedy pravděpodobnému čerpání zdravotních služeb. Jednou ze základních charakteristik veřejného zdravotního pojištění ale je, že výše pojistného (procento z příjmu nebo i nominální pojistné) nemá žádný vztah k riziku. Proto je příjem pojišťoven třeba uvést do souladu s rizikem jejich pojistného kmene dodatečně, v procesu přerozdělení neboli kompenzace rizika. Tento proces se odehrává ve všech systémech veřejného zdravotního pojištění s více (konkurujícími si) pojišťovnami - a obdobně i v systémech s jednou pojišťovnou a v mnoha systémech národní zdravotní služby za účelem rozdělení zdrojů mezi regiony. 

Nutnost přerozdělení se v ČR jasně ukázala na začátku 90. let po vzniku ostatních pojišťoven a rychlém odlivu ekonomicky aktivních pojištěnců z VZP. Průměrný odvod na veřejné zdravotní pojištění za zaměstnance je totiž vyšší než tzv. platba státu, tedy příjem za ekonomicky neaktivního pojištěnce. Navíc jsou náklady na starší pojištěnce (tedy zejména důchodce) významně vyšší než na mladší jedince. Bez přerozdělení by tedy VZP (stejně jako jakákoliv jiná pojišťovna s vyšším podílem starších lidí) nutně brzy zkrachovala. Z těchto důvodů se začalo přerozdělovat 60% vybraného pojistného podle počtu pojištěnců, přičemž pojištěnci nad 60 let věku se počítali třikrát. 

První způsob přerozdělení sice VZP částečně ekonomicky stabilizoval, byl ale stále pro jednotlivé pojišťovny různě výhodný a umožňoval také cílený výběr ziskových pojištěnců podle věku (například mladí pojištěnci byli stále výhodní). Před 12 lety proto došlo k zavedení dnešní podoby přerozdělení, spočívající v přerozdělení 100 % vybraného pojistného (včetně platby státu) podle počtu pojištěnců a nákladového indexu příslušné skupiny podle věku a pohlaví (celkem 36 skupin). K tomuto tzv. ex-ante přerozdělení byl přidán systém ex-post částečného zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců (de facto zajištění). Hranice pro toto zohlednění byla později snížena z třicetinásobku na patnáctinásobek průměrných ročních nákladů na pojištěnce.

 

 

K čemu potřebujeme přerozdělení?
 

V běžném (komerčním) pojištění výše pojistky (individuální nebo skupinové) obvykle odpovídá riziku, v případě zdravotního pojištění tedy pravděpodobnému čerpání zdravotních služeb. Jednou ze základních charakteristik veřejného zdravotního pojištění ale je, že výše pojistného (procento z příjmu nebo i nominální pojistné) nemá žádný vztah k riziku. Proto je příjem pojišťoven třeba uvést do souladu s rizikem jejich pojistného kmene dodatečně, v procesu přerozdělení neboli kompenzace rizika. Tento proces se odehrává ve všech systémech veřejného zdravotního pojištění s více (konkurujícími si) pojišťovnami - a obdobně i v systémech s jednou pojišťovnou a v mnoha systémech národní zdravotní služby za účelem rozdělení zdrojů mezi regiony. 

Nutnost přerozdělení se v ČR jasně ukázala na začátku 90. let po vzniku ostatních pojišťoven a rychlém odlivu ekonomicky aktivních pojištěnců z VZP. Průměrný odvod na veřejné zdravotní pojištění za zaměstnance je totiž vyšší než tzv. platba státu, tedy příjem za ekonomicky neaktivního pojištěnce. Navíc jsou náklady na starší pojištěnce (tedy zejména důchodce) významně vyšší než na mladší jedince. Bez přerozdělení by tedy VZP (stejně jako jakákoliv jiná pojišťovna s vyšším podílem starších lidí) nutně brzy zkrachovala. Z těchto důvodů se začalo přerozdělovat 60% vybraného pojistného podle počtu pojištěnců, přičemž pojištěnci nad 60 let věku se počítali třikrát. 

První způsob přerozdělení sice VZP částečně ekonomicky stabilizoval, byl ale stále pro jednotlivé pojišťovny různě výhodný a umožňoval také cílený výběr ziskových pojištěnců podle věku (například mladí pojištěnci byli stále výhodní). Před 12 lety proto došlo k zavedení dnešní podoby přerozdělení, spočívající v přerozdělení 100 % vybraného pojistného (včetně platby státu) podle počtu pojištěnců a nákladového indexu příslušné skupiny podle věku a pohlaví (celkem 36 skupin). K tomuto tzv. ex-ante přerozdělení byl přidán systém ex-post částečného zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců (de facto zajištění). Hranice pro toto zohlednění byla později snížena z třicetinásobku na patnáctinásobek průměrných ročních nákladů na pojištěnce.

 

 

Jak se přerozdělení změní v roce 2018?

 

Výše popsaný systém funguje z hlediska přerozdělení vybraného pojistného mezi jednotlivými pojišťovnami docela dobře, z hlediska schopnosti předpovědět riziko jednotlivce nebo menší skupiny pojištěnců je ale stále velmi nedostatečný. Prakticky to znamená, že pro pojišťovny jsou rizikoví (tedy významně ztrátoví) zejména pojištěnci s chronickými nemocemi jako je diabetes, kardiovaskulární onemocnění, astma a chronická obstrukční plicní nemoc, nádorová onemocnění, duševní poruchy a další. Jsou významně dražší, než zdravý pojištěnec ve stejné věkové skupině, a přitom nejsou obvykle tak nákladní, aby se stali předmětem kompenzace nákladné péče. A není to ani třeba, protože jejich náklady lze poměrně úspěšně predikovat, tedy zohlednit je v ex-ante přerozdělení vybraného pojistného.  

Přerozdělovat není nutné jen podle věku, dá se (a v různých zemích se tak děje) i podle jiných faktorů, které mají vliv na spotřebu zdravotních služeb. Patří mezi ně přítomnost chronické nemoci, historie hospitalizací, sociální ukazatele, pobyt v určitém regionu a další.  

Konkrétně k zohlednění chronických nemocí je třeba korektně určit pojištěnce, kteří jimi trpí. K tomu ale nestačí vykázané diagnózy, ty jsou zejména v ambulantní péči vysoce nespolehlivé. Používá se proto systém nazývaný Pharmacy-based Cost Groups, ve zkratce PCG. Určení pojištěnců s chronickými nemocemi je založeno na spotřebě léků typických pro jejich nemoc, tedy například inzulínu nebo perorálních antidiabetik v případě diabetu. Právě tento systém, používaný již dlouhodobě v Holandsku a několik let na Slovensku, bude od příštího roku začleněn do přerozdělení i v České republice. Index příslušné PCG bude přičten k demografickému nákladovému indexu. Seznam PCG skupin a jejich indexů, které budou použity v roce 2018, je na Obrázku 1. 

 
 

 

Obrázek 1 – Seznam PCG skupin a jejich nákladových indexů pro 2018.

 

Kód

Název skupiny

Nákladový index pro 2018

GLA

Glaukom

0,2246

THY

Poruchy štítné žlázy

0,2533

PSY

Antipsychotika, Alzheimerova choroba, léčba závislostí

1,9603

DEP

Léčba antidepresivy

0,8659

CHO

Hypercholesterolémie

0,2838

DMH

Diabetes s hypertenzí

1,0344

COP

Těžké astma, chronická obstrukční choroba plic

1,8142

AST

Astma

0,8682

DM2

Diabetes typu II

0,4561

EPI

Epilepsie

1,3813

CRO

Crohnova choroba, ulcerózní kolitida

0,9823

KVS

Srdeční choroby

1,5601

TNF

Revmatické choroby léčené inhibitory TNF

14,4966

REU

Revmatické choroby léčené jinak než inhibitory TNF

0,9963

PAR

Parkinsonova choroba

1,4167

DM1

Diabetes typu I

2,1692

TRA

Transplantace

4,1426

CFP

Cystická fibróza a onemocnění exokrinní funkce pankreasu

20,7391

CNS

Onemocnění mozku a míchy

10,1492

ONK

Malignity

17,2183

HIV

HIV, AIDS

10,7017

REN

Renální selhání

41,6000

RAS

Léčba růstovým hormonem

10,3981

HOR

Hormonální onkologická léčba

2,2946

NPP

Neuropatická bolest

2,2671

 

K čemu tato změna povede? Dopady na příjmy jednotlivých zdravotních pojišťoven nebudou zásadně významné, byť také ne zanedbatelné, viz Obrázek 2. 

 

 

 

Obrázek 2: Srovnání dopadu současného a nového přerozdělení na bilanci roku 2016 v jednotlivých zdravotních pojišťovnách, v % jejich současného příjmu po přerozdělení

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Můžete se tedy ptát, proč nový složitější systém vůbec zavádět? Odpověď je jednoduchá. Je jím význam chronických nemocí pro dnešní společnost a potřebovat postavit se jinak k jejich prevenci a léčbě.

 

 

Význam chronických nemocí a jak jim čelit

 

Chronické nemoci jsou hlavním medicínským i ekonomickým problémem dnešního zdravotnictví. Jejich léčba trvá obvykle do konce života, v některých případech tedy až desítky let. Náklady na chronické nemoci činí 70-80% výdajů na zdravotnictví v rozvinutých zemích.  

Proč jsou chronické nemoci tak drahé, co je způsobuje a co s nimi můžeme udělat? Zjednodušeně řečeno, moderní medicína je tak dobrá, že léta až desítky let udrží naživu pacienty, kteří by ještě před 50 lety už dávno nebyli naživu. Navíc, chronické nemoci jsou hlavně nemocemi vyššího věku, takže s prodlužující se dobou dožití významně stoupá i pravděpodobnost toho, že se jedné nebo více chronických nemocí dočkáme. 

Klíčové je uvědomit si, že vznik a rychlost rozvoje chronické nemoci v naprosté většině případů záleží na našem životním stylu. Nadměrný příjem potravy a její nevhodné složení, nedostatek pohybu, kouření, alkohol a další závislosti jsou hlavními rizikovými faktory většiny chronických nemocí. Ovlivňují jejich vznik a poté (spolu s léčbou) také rychlost rozvoje nemoci a vzniku komplikací, které jsou tím hlavním, co ničí kvalitu života a stojí peníze.  

Typickým příkladem je opět diabetes. Ideální samozřejmě je, když zachytíme rizikového pacienta včas, dokážeme změnit jeho životní styl a vznik nemoci vůbec nepřipustit. Pokud už ale nemoc vznikne, je klíčovým úkolem nedopustit nebo alespoň oddálit vznik a zhoršování jejích komplikací. K těm patří nemoci srdce, selhání ledvin, zhoršení zraku až oslepnutí, neuropatické bolesti, tzv. diabetická noha vedoucí až k amputacím a další. Oddálení vzniku komplikací je možno dosáhnout změnou životního stylu, pečlivou léčbou základního onemocnění, tedy diabetu, a zároveň pravidelnými kontrolami toho, zda se komplikace objevují. Pokud ano, je třeba je začít léčit a nedopustit jejich další rozvoj. 

 

Medicínsky a nákladově efektivní léčba a prevence chronických nemocí tak vyžaduje jednak zapojení pacienta, jednak dlouhodobou koordinovanou spolupráci různých poskytovatelů.  

V případě pacientů s diabetem se jedná o praktické lékaře, diabetology, internisty, kardiology, nefrology, očaře, neurology, dietní sestry a další. V zahraničí (Německo, Holandsko, Švýcarsko, v poslední době i Slovensko) se proto již delší dobu rozvíjí koordinovaná (integrovaná) péče o chronicky nemocné, nazývaná někdy také disease management. Tyto programy jsou financovány a v některých zemích také řízeny zdravotními pojišťovnami.  

V ČR je ale zatím prevence i léčba chronických nemocí v mnoha případech roztříštěná a neefektivní. Jednotlivé zdravotní pojišťovny se obávají investovat do programů integrované péče o chronicky nemocné, které by k nim těchto nemocných přivedly více a mohly tak způsobit jejich krach. Právě proto, že dnešní přerozdělení nezohledňuje vyšší náklady pojištěnců s chronickými nemocemi.  

Zavedení PCG do přerozdělení ale nepovede jen k jeho zpřesnění a odstranění výše zmíněných obav zdravotních pojišťoven. Povede i k vyšší transparentnosti, většímu uvědomění si významu chronických nemocí, lepší práci s rizikem ve zdravotních pojišťovnách a zpřesnění úhradových mechanismů. Jsme proto přesvědčeni, že začlenění PCG do přerozdělení sice nic zásadního nezmění přes noc, povede ale k rozvoji vhodných forem léčby a prevence chronických nemocí a větší roli zdravotních pojišťoven v této oblasti. Jako příklad ostatně může sloužit Holandsko i nám mnohem bližší Slovensko. Porovnání systémů přerozdělení v ČR a na Slovensku najdete v tomto newsletteru v článku Henriety Tulejové, o zkušenostech s programy disease managementu v jiných zemích a podmínkách jejich úspěchu v článku Dana Hodyce.  

 

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 241 432 113
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE </di