« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
1; 2/2014 www.advanceinstitute.cz

 

Inovativní přístup ke kultivaci DRG v ČR

 
Petr Tůma | 14. 2. 2014
 
Shrnutí postřehů ze stejnojmené přednášky, která zazněla na konferenci zaměřené na budoucnost DRG v ČR, pořádané společností Advance Hospital Analytics 11.12.2013.
 
 Rok 2014 by mohl ve vývoji českého DRG systému zlomový z několika důvodů:
  1. 1. obecně se uznalo, že aktuální české DRG není schopné predikovat náklady v míře dostatečné pro systém s jednou základní sazbou;
  2. 2. dosavadní (převážně) konzervativní přístup při úpravách algoritmu grouperu (při tzv. „kultivaci“ DRG) se vyčerpal a nemůže přinést dostatečné zlepšení kvality DRG klasifikace;
  3. 3. bylo rozpoznáno, jakými inovativními (dosud nepoužívanými) postupy je možné významně zlepšit kvalitu predikce pro náklady DRG klasifikace, a je dost nositelů tohoto know how (byť ne ideálně soustředěných v jedné organizaci);
  4. 4. bylo rozpoznáno a (snad) uznáno, že k proveditelnosti úhrad při jedné základní sazbě musí existovat koherentní systém alternativních a doplňkových úhrad.
 
 
Predikční schopnost aktuální verze českého DRG pro náklady
Nejdůležitějším momentem pro další vývoj DRG je skutečnost, že se již celkem obecně vzalo na vědomí, že česká aktuální verze IR-DRG není schopna predikovat (a tedy ani hradit) dostatečně spolehlivě oprávněné náklady hospitalizačních případů při jedné základní sazbě pro všechny nemocnice. Dosavadní záměry rychlého vývoje úhrad, směřujícího k jedné základní sazbě, vycházely z předpokladu, že stačí relativně nevelké opravy algoritmu DRG k tomu, aby základní sazba mohla být sjednocena. Zastánci proveditelnosti úhrad s jednou základní sazbou argumentovali jednoduše a pro mnohé i přesvědčivě např. tím, že není žádný důvod, aby apendektomie byla hrazena různě v různých nemocnicích. Přitom se opomíjelo, že DRG skupina „Apendektomie“ není dobrým reprezentantem většiny DRG skupin. Aktuálně se nám jeví, že DRG skupin typu „apendektomie“ je cca 5-10%. Ostatní DRG skupiny vykazují větší či menší nedostatky, znemožňující jejich úhradu jednou základní sazbou. Zdá se, že se až doposud věnovalo málo soustavné pozornosti a zkoumání rozdílné skladbě případů uvnitř DRG skupin v různých nemocnicích.
 
Proveditelnost úhradového modelu DRG (při jedné základní sazbě) totiž nevychází ani tolik z předpokladu klinické a nákladové podobnosti případů v rámci DRG skupiny, ale zejména z klinické a nákladové podobnosti případů jedné DRG skupiny mezi různými poskytovateli.
 
Jinými slovy, aby systém úhrad fungoval, musí platit, že se v rámci stejné DRG skupiny z nějakého důvodu systematicky nekumulují objektivně dražší případy u některých poskytovatelů péče, zatímco u jiných vzniká systematicky převaha případů objektivně levnějších. Pokud byla mezinemocniční nehomogenita v některých DRG skupinách zjištěna, byla tendence vysvětlovat ji výhradně neefektivním chováním „dražších“ nemocnic (plýtváním), anebo bagatelizovat jev poukázáním na domněnku, že v jiné DRG skupině jsou nejspíše poměry obrácené a úhradová nerovnost bude takto kompenzována. Dalším argumentem těch, kteří mezinemocniční nehomogenitu DRG skupin zlehčovali, bylo tvrzení, že dostatečným kompenzujícím faktorem je systém CC/MCC, protože pokud mají specializovanější nemocnice „více nemocné“ pacienty, systém komplikací a komorbidit nepochybně úhradovou kompenzaci zajistí. To, že takto DRG systém nefunguje, lze doložit na řadě DRG bazí.
 
Např. v DRG bazi „Velké výkony na jícnu, žaludku a duodenu“ jsou případy s různě rozsáhlými a různě nákladnými výkony (sutura vředu, resekce žaludku, totální gastrektomie, totální resekce jícnu s náhradou střevem nebo žaludkem). S náklady významně koreluje také malignita na místě hlavní diagnózy (v bazi mohou být případy s maligními i benigními či nenádorovými stavy). Ve velkých (převážně fakultních) nemocnicích se koncentrují nákladnější pacienti s rozsáhlejšími výkony a maligními diagnózami, avšak podíl „komplikovaných“ případů (s CC/MCC) je vyšší v menších nemocnicích (viz. shrnutí k závěrečné práci Heleny Šmejkalové). Jmenovaná baze je příkladem situace, kdy jedna základní sazba by vedla k tomu, že část úhrad, které z logiky věci náležejí nemocnicím, koncentrujícím rozsáhlejší výkony se dostávají do menších nemocnic, protože relativní váha je vypočtena ze směsi případů všech typů nemocnic (tomuto jevu se někdy říká „redistribuce úhrad“).

 

 

Dosavadní „konzervativní“ přístup ke kultivaci DRG

Dosavadní kultivace DRG klasifikace spočívala především v redefinici bazí DRG a v dělení některých bazí podle trvání specifické péče. Redefinice bazí byla založena především na přesunu kritických výkonů z méně vhodné do vhodnější baze. Tento postup byl nutný a ve zlepšení vlastností DRG i účinný. Ovšem zatímco v letech 2008-2009 byly takto přesunuty desítky výkonů a změny se dotkly mnoha bazí, v roce 2012 to již byly ojedinělé výkony s dopadem na velmi málo bazí. U většiny „nezapadajících“ výkonů bylo konstatováno, že není vhodná cílová baze. Dalším postupem bylo dělení bazí podle trvání specifické péče. Tento zásah, který vedl ke vzniku více bazí umělé plicní ventilace a více bazí rehabilitace, není patrně vhodný pro další typy péče, a proto můžeme považovat tento princip také za vyčerpaný.

 

 

Inovativní přístup ke kultivaci DRG je na obzoru

Pokud je nadále platná idea vytvořit DRG systém schopný hradit péči na základě jedné základní sazby (bez podpůrných koeficientů), je třeba v prvé řadit zbořit klasickou představu o DRG klasifikaci, kterou jsme si vytvořili na základě „kánonu“, daném vývojovou řadou AP-DRG, IR-DRG.

 

Jako první je nutné zpochybnit tezi, že „zvladatelný počet“ DRG skupin je někde mezi 600 a jedním tisícem. Pokud by měly DRG skupiny klinicky homogenní obsah a tomu odpovídající výstižný název, byl by „intelektuálně“ zvladatelný násobně vyšší počet DRG skupin. Co se týče „technického“ zvládnutí, je podstatné zabránit vzniku skupin s extrémně malým počtem případů, ale jiná omezení zde nejsou.

 

Dále je nutné připustit, že vyšší stupeň „komplikovanosti“ (tedy „s komplikacemi a komorbiditami“ a „s významnými komplikacemi a komorbiditami“) může být dosažen i díky jiným atributům případu, než jsou vedlejší diagnózy. S tím souvisí i formální požadavek, aby tyto vyšší stupně byly jinak pojmenovány, protože faktorem, který může případ řadit do vyššího stupně, je např. specifická hlavní diagnóza, výkon, nebo specifický (obvykle dětský) věk. Současně je vhodné opustit stereotypní dělení baze DRG na (pouze) tři stupně a konečně je třeba revidovat celý systém založený na maximální hodnotě cc severity vedlejších diagnóz a uznat (podobně jako v australsko-německém DRG), že vliv na náklady má kombinace vedlejších diagnóz.

 

Na těchto principech je potřeba založit poměrně radikální přístup ke kultivaci DRG systému, kdy na statistické postupy, identifikujícím dosud nevyužité atributy případů korelující se zvýšenými nebo naopak sníženými náklady v rámci dosavadních DRG skupin, naváže expertní pohled doplňující některé empirické poznatky a přinášející pragmatická řešení.

 

Slabým článkem zatím zůstává vývoj Seznamu výkonů, protože většina navrhovatelů za odborné společnosti zůstává uvězněna ve výkonovém pojetí úhrad (což má opodstatnění u ambulantně prováděných výkonů, ale nepřináší žádný zisk u hospitalizací hrazených pomocí DRG případového paušálu) a navrhované položky Seznamu výkonů nepodporují potřeby DRG klasifikace.

 

 

Systém alternativních a doplňkových úhrad

Podobně jako v Německu a dalších zemích, musí i v ČR být systém alternativních úhrad a doplňkových úhrad a to zejména pro

    • oblasti, které se jako celek naprosto nehodí k úhradě případovým paušálem DRG;
    • vybrané materiály a léky;
    • inovativní medicínské postupy, které nejsou (relevantním způsobem) obsaženy v historických datech, jejich způsob použití a rozšíření se vyvíjí a které je často žádoucí centrálně regulovat.

 

Závěrem je třeba konstatovat, že samotné know-how, rozložené mezi interní pracovníky NRC a externí konzultanty, samo o sobě k radikální změně ve vývoji DRG nestačí; je třeba společenská objednávka definující cílový stav kvality DRG klasifikace a termín.

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E  Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T  +420 720 657 115
A  Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz 

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE